E.C.M. (EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA)

Scheda dati partecipanti da compilare e riconsegnare alla Segreteria Tecnica ECM

“Risonanza magnetica funzionale in bambini

con disturbi dell’emotività e del comportamento”

Quota di iscrizione per la partecipazione al convegno € 50,00. Il Pagamento dovrà essere effettuato tramite

bonifico bancario intestato a: A.O.U.P di Catania c/c n° 000000000210 ABI 01030 – CAB 16908 – CIN W Monte

dei Paschi di Siena Ag.7 Catania fax ufficio formazione 0953782580

DATI PERSONALI

(DA COMPILARE IN MANIERA CHIARA E LEGGIBILE IN STAMPATELLO)

COGNOME E NOME _________________________________________________

INDIRIZZO PRIVATO _________________________________________________

CAP - CITTA’ _________________________________________________

E-MAIL _________________________________________________

TEL. / CELL. / FAX _________________________________________________

DATA E LUOGO DI NASCITA _________________________________________________

ANNO LAUREA _________________________________________________

SPECIALIZZAZIONE _________________________________________________

ANNO SPECIALIZZAZIONE _________________________________________________

CODICE FISCALE _________________________________________________

DISCIPLINA (SOLO PER MEDICI) _________________________________________________

CITTA’ ISCRIZ. ORDINE DEI MEDICI _________________________________________________

ISTITUZIONE DI APPARTENENZA

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CAP - CITTA’ _________________________________________________

RUOLO [Es.: Dirigente Medico I° liv.; Assistente Sanitario; …]

_________________________________________________

INDIRIZZO _________________________________________________

TEL. / FAX _________________________________________________

Professioni:

MEDICO q SPECIALIZZANDO q ALTRO ___ __________________ q

Le Informazioni verranno utilizzate esclusivamente per trasmettere i dati della vs. partecipazione al ministero

della sanità nell’ambito di ECM (Educazione Continua Medica), a norma della legge L 165/2003 a tutela della privacy.

Dichiaro che i dati sopra riportati sono esatti e che sarà mia cura informarVi di eventuali cambiamenti.

Firma ………………………………………………………….