INAUGURAZIONE CORSO Dl FORMAZIONE R.T.I. Prof. Ercole Cirino

Saluti agli intervenuti.

Sono felice della consistente presenza degli intervenuti. La partecipazione dell'autorevole presenza delle autorità politiche, accademiche, sanitarie, e scientifiche e il segno dell'interesse che desta un argomento, come quello che ci apprestiamo ad affrontare. La presenza del Presidente Nazionale della FNOM.. e una soddisfazione che gratifica il lavoro fin qui svolto, a testimonianza che I'impegno di questo Ordine e apprezzato ed e in linea con le linee di politica ordinistica nazionale.

Ma particolarmente felice sono di salutare i rappresentanti sindacali-scientifici ed i Medici di medicina generale tutti che partecipano all'inaugurazione, ma soprattutto ai corsi di formazione, la loro adesione e stata oltre ogni nostra previsione, a testimoniare che I'Ordine di Catania ha saputo interpretare in maniera adeguata il suo ruolo istituzionale di Ente deputato alla formazione ed al servizio di tutta la categoria dei medici, per rivalutarne il ruolo nella società, soprattutto garantendone una professionalità al servizio dei cittadini. Questo e il solo modo per migliorare il rapporto fra medici e società, costruendo un rapporto di collaborazione mirato alla realizzazione della politica sanitaria, riducendo così quel contenzioso che si esprime nelle aule giudiziarie, piuttosto che in una aula come questa.

II percorso dell'Ordine dei medici ... di Catania e sempre intervenuto in questo contenzioso tutelando i comportamenti corretti dei medici; e tempo pero che la categoria dei medici si apra alla società esprimendo tutta quella potenzialità e professionalità che e capace di mettere in campo. Questa iniziativa, come altre gia portate avanti da questo Ordine, va letta anche in questo senso, cioè nella volontà di svolgere compiutamente il suo ruolo istituzionale, che consiste, come dice lo statuto, anche nel contribuire a costruire una politica sanitaria nel territorio.

Ringrazio il Direttore Scientifico del Corso Prof. Giansalvo Sciacchitano, il Coordinatore Dott. Melchiorre Fidelbo,gli Organizzatori tutti, il personale dell'Ordine e soprattutto i Medici di Medicina Generale che hanno risposto con grande entusiasmo all'iniziativa dimostrando di volere partecipare in maniera attiva al percorso di qualificazione professionale ed al miglioramento dei rapporti tra medico ed assistito in collaborazione con le strutture sanitarie.

Introduzione al Corso G.Sciacchitano

Mi corre l'obbligo di fare un breve cenno storico su come è nata questa iniziativa. Dalla mia esperienza clinica di ginecologo cresceva in me una convinzione sempre più radicata, che un clinico che non verifichi il proprio lavoro quotidiano ha sempre più difficoltà degli altri nel produrre salute

E verifica significa innanzitutto produrre dati epidemiologici e statistici, soprattutto quando ci si riferisce a patologie sociali come quella neoplastica.

Mi venne pertanto 1'idea di costituire un registro tumori di patologia della mammella, per valutare 1'incidenza dell'HRT su questa patologia neoplastica. Ne parlai con Fidelbo, che partendo dalla sua esperienza di ginecologo e MMG, mi rilevò la necessità di fare uno sforzo sia per immaginare un registro per tutti i tumori, ma soprattutto per coinvolgere in questo percorso la categoria dei MMG e pediatri convenzionati che ponendosi al fianco del paziente per tutto il triste viaggio della malattia, avrebbe potuto fornire, nel rispetto della privacy, quelle notizie particolareggiate sul decorso della neoplasia che nessun altro operatore sanitario può fornire, contribuendo cosi a costruire una ricchezza di dati che altri registri non hanno. La rete epidemiologica che cosi si costruirebbe potrebbe essere il primo passo per il rilevamento epidemiologico anche di altre patologie ed eventualmente degli effetti collaterali! dei farmaci, come tristemente la cronaca recente ci impone.

Ci è parso pertanto che in questo percorso 1'Ordine potesse svolgere un ruolo fondamentale, essendo la casa comune di tutti i medici, rappresentando quel tetto sotto il quale tutti i medici di "buona volontà" si potevano riconoscere, superando personalismi e quell'isolamento cui la realtà sanitaria catanese ci ha abituato per lo scollamento e la mancata coordinazione delle strutture. Pertanto nel pensare il RT abbiamo sempre tenuto presente anche 1'obiettivo, come e stato per altre iniziative ( come quella della tele prenotazione), di fare dialogare le varie categorie dei medici e le strutture fra di loro: ciò si realizza innanzitutto utilizzando un unico linguaggio, ed una unita di indirizzi diagnostici, terapeutici e di follow-up. Ciò consentirà inizialmente ai medici definiti referenti, ma successivamente probabilmente a tutti i medici che vengono a contatto con un paziente neoplastico, di fornire, per via telematica o cartacea, dati ad un concentratore sito presso 1'Ordine dei medici; dati che verranno validati incrociando le varie fonti (MMG, Pediatri, Comune, Università, ASL, Ospedali ) e vagliandoli con una struttura centralizzata: per questo 1'abbiamo chiamato Registro Tumori Integrato. I dati finiti saranno pubblicati su un sito web e saranno a disposizione di tutti coloro che vorranno servirsene per studiare la malattia neoplastica ed il modificarsi della sua incidenza. Questo abbiamo inteso quando nello statuto dell'Ordine si parla di interpretare un ruolo istituzionale di contributo alla politica sanitaria. Momento propedeutico alla costruzione della rete del RTI e ovviamente la formazione sia di MMG e Pediatri convenzionati, che di tutti gli operatori che contribuiranno alla costruzione del progetto. Per la sua realizzazione abbiamo coinvolto Istituti di ricerca di livello nazionale, come 1' ISS, 1' INT, 1' IMN. Sara inoltre necessario avvalersi del contributo di tutti: e per questo che si sono costituite e si costituiranno numerose commissioni a margine del progetto, come quella del controllo di qualità, degli anatomopatologi, dei direttori sanitari, della medicina del lavoro, e quant'altre saranno ritenute utili.

A questo punto mi corre 1'obbligo di ringraziare per la sensibilità dimostrata e per il contributo prestato alla riuscita di questa iniziativa:

1.Il Comune e la Provincia di Catania, che potranno fornire nello specifico le anagrafi cui fareriferimento come dato della popolazione.

L'Assessorato   Regionale   alla   sanità   che   ci  onora   della   sua  presenza   con   la   validarappresentanza   dell'Assessore,    Prof   Ettore   Cittadini,    del   Direttore    dell'Osservatoreepidemiologico   regionale,    Dr   Antonio    Mira,    e   del   Responsabile   della   formazione dell'Assessorato , Dr Nino Bruno; riteniamo indispensabile questo dialogo con 1'Assessorato, che dovrebbe rappresentare 1'ente che deve interpretare i dati epidemiologici per progettare e realizzare quella politica sanitaria che e il bene di tutti noi.

3.II Magnifico Rettore dell'Università di Catania, che con tutti i suoi accademici, darà uncontributo insostituibile alla costruzione del progetto  sia sul piano  della formazione chedell'affluenza dei dati.

4.L'ASL 3 di Catania che, rappresentando 1'ente periferico deputato alla difesa della salute,possiede professionalità che lo rendono soggetto protagonista, e che ci auguriamo voglia darecompiutamente la sua partecipazione, ricostruendo un dialogo con la categoria dei MMG ePediatri convenzionati di cui si può fare garante proprio 1'Ordine...

5.Mi  rimane   infine   di  ringraziare   sia  le  cooperative   dei  MMG,   che  hanno   contribuitomaterialmente alla realizzazione del progetto, sia il Comitato tecnico scientifico composto daepidemiologo, anatomopatologo, oncologi, chirurghi, MMG, che più intimamente hanno seguito il nostro percorso e della cui professionalità speriamo ancora di avvalerci.

Quanti casi di tumore possono capitare al medico di famiglia?

(da NUMERI E SALUTE - febbraio 2001) Romeo Riundi, Filippo Bianchetti - medicina generale (Varese)

Avere un'idea di quante neoplasie si incontrano nel corso della professione aiuta a mantenere I'allerta sui  sintomi iniziali

Ciascun medico ha cosl una propria sensazione di incidenza e prevalenza che dipende, oltre che dalla reale frequenza degli eventi morbosi, dal numero e dalle caratteristiche dei propri assistiti, dagli anni di attività, dalla specificità di una professione che seleziona taluni pazienti piuttosto che altri e, non meno importante, dal caso.

Forse allora pub essere utile I'esercizio di provare a trasferire correttamente i dati di incidenza, prevalenza e mortalita generali alla propria popolazione assistita.

Contare i propri casi oncologici e piuttosto facile; piu difficile e confrontare questi numeri con i tassi generali forniti da istituti nazionali o, meglio, dai registri dei tumori. Oltre a queste fonti ufficiali, ne esistono alcune proprie della medicina generale, la cui attendibilita e tanto maggiore quanto piu accurata e stata la raccolta dei dati e quanto piu significative il numero dei medici partecipanti. Esempi di questo tipo sono, per I'incidenza, il Registro tumori della SIMG; per la prevalenza, I'indagine compiuta in provincia di Rieti; per la mortalita, altri studi della SIMG.

Una piccola indagine, non pubblicata, compiuta qualche anno or sono tra una ventina di medici di medicina generale della provincia di Varese, rilevava che un medico con 1.000 assistiti ha un'incidenza media di 4 nuovi casi di neoplasia I'anno, e una prevalenza media di poco piu di 20 casi. Da tali dati, in sostanziale accordo con quelli ufficiali del Registro tumori della Provincia di Varese, si pub estrapolare che un medico con 1.000 assistiti, nell'arco della sua vita professionale (40 anni) pub attendersi di fare o di veder fatta la diagnosi di circa 160 nuovi casi di tumore; di questi 22 saranno a carico del polmone, 17 del colon retto, 16 della mammella, 16 dello stomaco e 2 melanomi, solo per citare quelli piu frequenti. Andrea Micheli e Vittorio Krogh (Istituto tumori, Milano) hanno messo a punto un programma che calcola, a partire da dati di incidenza generali, i casi attesi in una popolazione dinamica quale pub essere quella degli assistiti del medico di medicina generale, che si modifica costantemente per invecchiamento, perche sono state fatte nuove scelte o revoche, e per i decessi.

Applicando il programma alla popolazione reale di tre medici scelti a caso (vedi la tabella a pagina 49, elaborata da Titta Perone) si sono ottenute stime di incidenza attesa che confermano quelle soprastate. La tabella riporta tali incidenze per 10, 20, 30 e 40 anni di attivita di un medico con 1.000 assistiti, rispettivamente pertutti i tumori, per le 4 sedi piu frequenti e per un tumore relativamente raro (il melanoma). Sulla tabella si possono fare alcune interessanti osservazioni; per esempio un medico con 1.000 assistiti potrebbeaspettarsi:

• di non vedere mai una neoplasia polmonare in una propria assistita;
• di lavorare fino a venti anni senza mai incontrare un caso di melanoma;
• di diagnosticare non piu di un nuovo tumore della mammella ogni 2 anni;
• di aver a che fare con una nuova neoplasia del retto ogni 5-6 anni;
• di osservare molti meno casi nei primi anni di lavoro rispetto agli ultimi.

In 40 anni di carriera si potrebbero quindi vedere 155 casi di neoplasia, di cui ben 66 nelle sole 5 sedi piu frequenti, mentre 89 casi si distribuiranno nelle altre 45 sedi possibili. Pertanto I'osservazione casuale di piccoli raggruppamenti di casi per sedi poco frequenti, se fatta da un singolo medico, non e significativa di per se e richiede conferma da dati piu ampi. Tutto cio ha importanti ricadute professionali in termini di impegno preventive, di attenzione diagnostica, di capacita assistenziale, di necessita di formazione e d'aggiornamento. Per esempio, pur considerando il tumore piu frequente nelle donne, quello della mammella, si scopre che il medico tipo che emerge dalla tabella, nei primi 10 anni di carriera ne vedra solo 3 casi, anche se decidesse di ricercarli attivamente, mettendo in atto programmi di diagnosi precoce. II giovane collega potrebbe ricavare, da una tale esperienza, un comprensibile senso di frustrazione, soprattutto se si aggiungesse la considerazione che la diagnosi precoce non equivale sempre a una certezza di guarigione. Meno frustranti sarebbero invece i risultati di un'azione preventiva estesa alla collaborazione di piu medici.

La valutazione del numero di casi da trattare per evitare un evento (in questo caso la morte per neoplasia) porta a conclusioni ancor piu scoraggianti, se si passa a considerare tumori meno frequenti, per i quali sarebbe quindi piu opportune puntare I'attenzione sui sintomi d'esordio. D'altro canto, se si pensa che comunque il singolo medico si imbatte in un nuovo tumore circa ogni tre mesi (4 casi I'anno) e evidente come egli debba mantenere ben sveglia la sua attenzione a tutto campo verso ogni possibile sintomo d'allarme. Da qui I'importanza di una formazione e di un aggiornamento capace di compensare la scarsa esperienza che consegue a una frequenza di patologia relativamente bassa.

Per quanto attiene invece alle capacita cliniche e gestionali del medico di medicina generale, esse Incideranno maggiormente sulla presa in cura dei casi prevalenti, particolarmente di quelli sintomatici, vale a dire dei casi in corso di trattamento, di quelli avanzati e di quelli terminali. L'assistenza ai malati neoplastici ancora suscettibili di terapia medica o chirurgica e di solito per buona parte di competenza degli specialisti. Cio nonostante il medico di medicina generale deve necessariamente condividere il loro approccio terapeutico soprattutto per i pazienti in fase avanzata o terminale.

L'incidenza di questa situazione, valutabile mediamente in 3-5 casi I'anno per ogni medico con 1.000 assistiti, e infatti un carico assistenziale del tutto compatibile con le forze della medicina territoriale.

Scorciatoie e pregiudizi in buona fede

La statistica e una scienza che va maneggiata con cura: collezionare dati, dare agli eventi un ordine di frequenza e annotarne eventuali associazioni, a volte pub portare a conclusioni lontane dal vero, se il calcolo probabilistico e fatto su osservazioni di numerosita limitata.

Le scienze cognitive, prima ancora di quelle matematiche, avvisano della facilita con cui il pensiero umano ricorre a scorciatoie (euristiche) per arrivare alia soluzione di problemi specifici, senza sapersi affrancare da pregiudiziali ingannevoli (bias); cosl la mente tende a confondere cio che e tipico con cio che e probabile e a ritenere statisticamente vero per le piccole serie quello che e quasi vero per le serie molto lunghe e vero soltanto per le serie infinitamente lunghe.

Questa illusoria convinzione e stata denominata, da due psicologi che si occupano di meccanismi cognitivi, Amos Tversky e Daniel Kahneman, «legge dei piccoli numeri». Ecco come Tversky e Kahneman criticano chi in essa confida («the true believer in the law of small numbers»):

• azzarda le sue ipotesi di ricerca su campioni piccoli, senza capire quantosiano alte le probabilita contra di lui (sovrastima della potenza);
• ha una fiducia esagerata nella tendenza iniziale dei risultati e nella suastabilita (sovrastima della significativita);
• si aspetta irragionevolmente la riproducibilita dei risultati significativi(sottostima deN'ampiezza deH'intervallo di confidenza);
• raramente attribuisce alia variabilita del campione un risultato divergente daquello atteso, perche trova una spiegazione causale per ogni discrepanza.

Tutti questi peccati contra la logica dell'inferenza statistica sono fatti in buona fede dal credente nella legge dei piccoli numeri: I'ipotesi interpretativa sottintende un bias cognitive o intuitive che opera senza tener conto di fattori intenzionali e governata da una coerente anche se errata precisione della realta, e non dall'opportunistico credere vero qualcosa» (s. p.)

Significativita del termini

Potenza di uno studio: piu basso e il numero delle osservazioni che sostengono le conclusion! di uno studio, piu bassa e la sua potenza e piu alta e la probabilita di affermare che una differenza tra i gruppi a confronto non c'e quando invece c'e (errore di II tipoobeta). Significativita dei risultati: piu bassa e la Significativita statistica, piu alta e la probabilita di affermare che c'e una differenza tra i gruppi posti a confronto quando invece non c'e (errore di I tipo o errore alfa). Intervallo di confidenza (o limiti fiduciali): e dato dagli estremi della serie continua di  valori, calcolata dai dati del campione, entro la quale e probabile (convenzionalmente al 95 o al 99 per cento) che sia compreso il vero valore del parametro in oggetto. (s. p.)

Come farsi un'idea errata

Un ginecologo e convinto che nella sua area vi sia un largo eccesso di tumori della mammella. I dati riferiti alia popolazione delle sue pazienti ambulatoriali sostengono clamorosamente questa sua convinzione. Infatti, mentre il tasso annuale di incidenza del tumore della mammella nella popolazione femminile italiana e di 98,9 casi ogni 100.000 donne, I'incidenza da lui calcolata per le sue assistite nell'anno precedente e di 266,7 casi per 100.000 donne, quasi tre volte il riferimento nazionale! Tuttavia, se il medico avesse guardato i suoi dati con occhio epidemiologico, avrebbe apprezzato che:

• la stima di incidenza annuale (I) da lui prodotta e basata sull'osservazione disoli 4 casi tra le sue 1.500 assistite (1 = 4/1.500 x 100.000 = 266,7);
• I'intervallo di confidenza al 95 % (1C 95% ) della sua stima di incidenza,calcolato con una formula idonea, risulta tanto ampio da comprendere il valoredi riferimento nazionale tra i possibili valori veri, con una probabilita disbagliarsi che non supera il 5 % (1C 95% = 72,7 - 686,7);
• data una tale ampiezza di 1C, la differenza tra la sua stima di incidenza e ilriferimento nazionale non sarebbe risultata statisticamente significativa sesottoposta a test: cio significa che c'e un'alta probabilita che il risultato ottenutosia dovuto al caso;
• sarebbe stato possibile calcolare a priori la potenza dello studio - la capacitacioe di mettere in risalto una differenza realmente esistente - e constatare cheessa, considerando la frequenza osservata di soli 4 casi, e inferiore al valoreconvenzionale di 80-90 per cento.

Data I'esiguita del campione disponibile, quel ginecologo avrebbe dovuto prolungare la sua osservazione fino a contare almeno 20 casi prima di tentare un confronto tra il tasso di incidenza locale e quello nazionale, riducendo cosl entro valori accettabili la probabilita di avere un risultato frutto solo del caso. (s. p.)

Bibliografia

• 1.Campisi C et al. Indagine epidemiologica sulla mortalita per neoplasia. SIMG 1996; 8: 25.
• 2.Caroselli A. Indagine di prevalenza dei tumori nel reatino. SIMG 1997; 6: 19.
• 3.Danieli D. Analisi delle cause di morte e dell'assistenza al paziente terminale. M.D. 1997; 25: 3.
• 4.Del Zotti F et al. Un sistema integrate di registro tumori con i medici generali. Medicina Generale 1991; 5: 32.
• 5.Kahneman D et al. Judgment under uncertainty: heuristics and biases. Cambridge University Press:Cambridge, 1988.
• 6.Maso Get al. L'utilita di un registro tumori per la medicina generale. Medicina Generate 1990; 5: 24.
• 7.Micheli A et al. Un programma computerizzato per calcolare i casi attesi in una corte dinamica. Epid Prev1994; 18: 164.
• 8.Piattelli Palmarini M. L'illusione di sapere. Arnoldo Mondatori editore: milano,1993.

 

Linea guida per la formazione

II CTS ha individuate il seguente obiettivo formativo per i corsi di formazione:

a)fornire gli strumenti ed una formazione per ben interpretare la patologia neoplastica;

b)utilizzare un linguaggio piu uniforme e condiviso possibile;

c)registrazione della patologia neoplastica;

d)condivisione delle linee guida.

 Tutto cio condurra alla formazione di un MMG con ruolo di "rilevatore fedele e consapevole" dei referti che gli giungono dagli specialisti. Per la diagnosi di malattia neoplastica sara indispensabile la copia della cartella clinica e\o il referto istologico. II MMG dovra sempre farsi recapitare dal paziente copia della cartella clinica di eventuale ricovero, e dovra trascrivere fedelmente il TNM, ove presente, e la diagnosi istologica e non necessariamente tutto il referto istologico. Se gli giungera la classificazione istologica ICDO, potra registrarla sulla scheda Registro Tumori

 

 

 

 

 

 

 

 

Linee Guida Per MMG e Pediatri

4 TIPI di REGISTRI TUMORI

R.T. come registro di popolazione

R.T. come registro di patologia oncologica d'organo

R.T. come registro per le sostanze cancerogene

R.T. come sorveglianza di patologia

OBIETTIVI DI  UN  REGISTRO TUMORI Registrare i casi di cancro per:

• individuare eventual! modificazioni di incidenza di tumori al fine di correlarle con le cause di cancro;
• sorvegliare I'insorgenza di nuova patologia tumorale per I'individuazione di nuovi fattori di rischio;
• programmare interventi di  prevenzione primaria per la rimozione delle cause daN'ambiente di vita e di lavoro( Carta2000),  valutare I'efficacia degli interventi preventivi ( campagne d'informazione, screening, organizzazione dei servizi sanitari) tramite il variare dell'incidenza dei tumori. Intervenire con la prevenzione secondaria ( diagnosi precoce) per aumentare la sopravvivenza e la qualita di vita del paziente oncologico.
• Sorveglianza della qualita dell'assistenza : la verifica dell'efficacia dei percorsi clinici ( diagnostici, terapeutici e di follow-up ) permettera di valutare e migliorare eventuali interventi inadeguati sia diagnostici e terapeutici che preventivi, permettendo, oltre ad un ulteriore risparmio di risorse, anche di valutarne rimpatto in termini di sopravvivenza.
• fornire dati per migliorare e razionalizzare I'accesso alle strutture ospedaliere   e del territorio in rapporto ai bisogni emergenti;
• esaltare il rapporto salute\economia , razionalizzando la spesa sanitaria e riducendo gli sprechi, per risparmiare risorse che permetteranno poi di intervenire in maniera piu mirata .
• CRITICITA'
• Consensus ( 18-10-2001 /15-11-2001 ) : Verdecchia (ISS);Gatta (INT );Tumino-Pavone(RT-Ragusa);Contrino (RT-Siracusa);CTS (RTI -CT).
• Dimensione del DENOMINATORE ( anagrafi comunali\censimento; anagrafe sanitaria; campione 300.000\area, o 30% della popolazione; stratificazione della popolazione per classi d'eta e per sesso: i MMG dovranno inviare annualmente la stratificazione dei propri assistiti.)
• FONTI : inadeguatezza degli indicatori (fonti d'informazione in ordine d'importanza: anagrafe, cartella clinica ricovero, SDO, es. istologici, certif. morte, schedadel MMG, DRG, esenzioni ticket, ecc... ) incrociare i dati.
• MMG rilevatore: lavoro minimaleVnassimale (2-8 paz. oncologici \ MMG \ anno )
• FORMAZIONE e mandate x RTI : "MMG rilevatore fedele e consapevole".
• TEMPESTIVITA' DEI DATI ( avviare la centralizzazione ogni 4 mesi)
• SCHEDA . compilare tutti i campi obbligatori ( minima data set) !
• Anagrafica : obbligatoria ! Residenza al momento della  diagnosi di K incidente nell'anno e domicilio se diverse.
• Anamnesi : obbligatoria per un RTI di sorveglianza clinica neoplastica. Fattori di rischio: soprattutto droghe voluttuarie e co-morbilita.  
• Diagnosi: Esordio : sintomatico, occasionale, screening; Specificare se CERTA, clinica o istologica; Data diagnosi: 1) istologica, 2) ospedaliera, 3) diagnostica strumentale.4.Istologica non indispensabile; va perseguita, ma e sufficiente la dg di dimissione della cartella clinicae\o SDO.
• Classificazione ICD9-cm = ICD 10 = ICD-O topografica/ morfo-istologica su "data base".
• Registrare le displasie moderate e gravi ed i   CIS.
• Registrare i tumori benigni che incidono sulla mortalita: fegato, vescica, SNC.
• Stadiazione  se gia stadiato : TNM ( o specificare FIGO, Gleason, Dukes, ecc...)
• K rari : rilevarli estesamente e fedelmente.
• Tumori multipli nello stesso paziente da registrare con schede diverse .
• Cause di morte Riportare le cause della certificazione: iniziale,intermedia,terminale,altre patologie
• Consenso informato generico per studi epidemiologici e statistic!.
• TERAPIA : tabellare ITACARE.
• FOLLOW-UP ( clinico, protocolli, qualita di vita, secondo le linee guida del CNR, v.siti web ) VRQ ( indicatori di qualita ): denominatore, % incidenza/mortalita, completezza ( minima data set), % errore identificazione, % es. istologici, media k negli anni (stabilita trend prestabilito).